知识宝典丨鼻整形术鞍鼻矫正手术及技术要点

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鼻中隔高度和鼻尖支撑的缺失导致鼻部下三分之二的凹陷，称为“鞍鼻”畸形（图7.1）。鞍鼻最先于年由约翰一奥兰多-罗斯描述为“哈巴狗鼻”，而哈巴狗是几乎完全没有鼻子的犬科动物。因这种鼻背的凹陷形似马鞍而被称为鞍鼻。

图7.1鞍鼻与假性鞍鼻。（a）鞍鼻表现为鼻背高度和鼻中隔支撑结构的缺失，同时伴有鼻尖过度上旋。（b）与鞍鼻结构相反，此区域的凹陷是由于不正常的鼻背过度突出（驼峰）导致的，并非真正的凹陷

复杂的鼻中隔畸形对求美者同时有美学和功能两方面的影响。如鼻中隔软骨支撑减弱、鼻中隔完整性严重缺陷，会表现鼻背凹陷并继发鼻尖形态异常和其他相关的鼻部细节改变（图7.2，图7.3）。这一类鼻畸形往往非常明显，外形十分不美观而且使求美者感到心理痛苦；功能方面，这类畸形通常导致内鼻阀的塌陷而使求美者容易出现鼻塞、通气困难。

图7.2基石区和鞍鼻。（a）如图所示，四边形的鼻中隔软骨形成了鼻背最重要的支撑。鼻骨与上外侧软骨重叠区域被称为基石区，应该被特别重视。（b）基石区被破坏会导致四边形的鼻中隔软骨不稳定，从而继发鞍鼻畸形并表现为鼻背倒“V”形畸形

鞍鼻畸形是由鼻中隔支撑的缺失引起的，表现为鼻背高度的真性缺失；而假性鞍鼻是由驼峰鼻导致鼻尖上区的相对凹陷。在矫正方面，鞍鼻要求对鼻背支架结构（如鼻中隔）进行重建，但假性鞍鼻需要去除驼峰，重新让鼻尖上区看起来正常、协调。

鞍鼻畸形是由鼻中隔对鼻背的支撑缺失所导致的。软骨和骨性结构提供对鼻背的支撑，影响外鼻的突出度。外鼻被分为上、中、下三个部分，分别被称为上、中、下鼻拱。

上鼻拱由骨性鼻锥构成。四边形软骨与鼻骨的重叠部分称为基石区，这个区域应该被重点保护以免鼻背出现鞍鼻样塌陷，形成倒“V”形畸形（图7.2）。四边形的鼻中隔软骨是支撑鼻背以及由双侧上、下外侧软骨构成的中、下鼻拱最重要的软骨结构。上述结构的病理性改变会破坏软骨的完整性，从而导致鞍鼻畸形。因此，矫正鞍鼻畸形的核心通常在于重建鼻中隔软骨的形态和支撑力。

双侧的上外侧软骨构成了中鼻拱的外侧壁，而上外侧软骨与鼻中隔的夹角构成内鼻阀。由于对上外侧软骨的支撑主要来自鼻中隔，因此鼻中隔缺失会导致内鼻阀塌陷。矫正鞍鼻畸形时如果忽略了内鼻阀区域，将导致鼻功能方面的问题，如通气功能障碍等。下外侧软骨由鼻中隔软骨支撑，决定了鼻尖形态。鼻中隔软骨高度和宽度的丧失都可影响下外侧软骨，使其走行出现异常，导致鼻尖突出度丧失、鼻尖下垂、鼻尖向头侧旋转和鼻小柱退缩等（图7.3）。

图7.3失去鼻中隔的支撑会导致上、下外侧软骨扭曲变形。（a，b）明显的鼻中隔支撑缺失导致上、下外侧软骨扭曲变形。（c）中鼻拱呈马鞍样改变，鼻尖下垂并向头侧旋转，鼻小柱退缩

近年来，大部分鞍鼻畸形是由外伤和鼻部手术（鼻整形术和鼻中隔整形术）导致的。过去，炎性疾病是常见的病因。

外伤会导致鼻背和鼻中隔的骨性和软骨性结构毁损。鼻中隔创伤后出现血肿，血肿的机化、吸收或感染，以及继发性脓肿都可导致鼻中隔穿孔。创伤导致的鞍鼻畸形通常伴有歪鼻、鼻中隔偏斜和鼻阀塌陷。

鞍鼻畸形也可继发于鼻中隔或鼻背重建时使用的移植物被吸收或出现问题，特别是鼻中隔成形术或鼻整形术中基石区受到破坏时。过度切除四边形的鼻中隔软骨会削弱鼻中隔支撑强度，从而导致鞍鼻畸形发生。因此，在切取鼻中隔软骨时，非常重要的一点是于其背侧和尾侧需要至少保留10mm的宽度，以免过度切取。有时，鞍鼻畸形不会在鼻整形术后即刻出现，而是在手术一段时间后逐渐显现。

系统性疾病（如结缔组织病和自身免疫性疾病）中的慢性炎症可能破坏鼻支撑结构的完整性，从而导致鞍鼻畸形。这些疾病包括结缔组织病（如Wegener病）、感染（如麻风和梅毒）和自身免疫性疾病（如复发性多软骨炎、肉瘤样病和克罗恩病）等。

NK-T细胞淋巴瘤、嗜铬细胞瘤、黏膜黑色素瘤、腺癌、小的唾液腺肿瘤和转移瘤等，都可破坏鼻背支撑结构，从而导致鞍鼻发生。

鞍鼻发生的一个典型病因是可卡因的滥用，因为反复持续吸食可卡因可导致鼻中隔穿孔。

鼻中隔缺血最终导致鼻中隔软骨出现大的穿孔和鼻背塌陷。相似的损害因素还包括羟甲唑啉鼻喷雾或者其他血管收缩剂的过度使用。

鞍鼻畸形的分类决定了修复的方式。理解分类方法是获取良好手术效果的第一步。

I度：具有良好的鼻中隔软骨支撑，仅有较小的鼻尖上区凹陷。可通过修饰性手段进行矫正（图7.4a）。

Ⅱ度：中等程度的鼻中隔软骨缺失和鼻背凹陷，能够经调整、重建、加强鼻中隔得到改善（图7.4b）。

Ⅲ度：重度的鼻中隔软骨缺失和中到重度的鼻背凹陷，需要次全鼻中隔重建（图7.4c）。

IV度：重度的鼻中隔软骨缺失并伴有骨性和软骨性鼻背的凹陷，这种情况需要使用肋软骨移植物重建鼻背和扩大的鼻小柱支撑，可以避免重建鼻中隔；扩大的鼻小柱支撑移植物需要被固定在鼻前棘（图7.4d）。

图7.4四种类型的鞍鼻畸形。（a）I度：具有良好的鼻中隔软骨支撑，仅有较小的鼻尖上区凹陷。（b）Ⅱ度：中等程度的鼻中隔软骨缺失和鼻背凹陷。（c）Ⅱ度：重度的鼻中隔软骨缺失和中到重度的鼻背凹陷。（d）IV度：重度的鼻中隔软骨缺失，并伴有骨性和软骨性鼻背凹陷

制订鞍鼻修复计划始于详细的术前评估。潜在的病因应该在术前被完全纠正，或者至少保证鼻的骨性和软骨性结构的畸形已经处于稳定状态。前述鞍鼻的分类对手术治疗方法的选择具有指导意义。

这类鞍鼻的修复仅需要采用鼻中隔软骨、耳软骨、软组织或筋膜对鼻尖上区进行简单修饰即可，能够通过鼻内入路完成。在皮肤较薄的案例中，应该将移植的软骨碎片化以避免其显形。在皮肤较厚的案例中，为了取得理想的效果，应该使用鼻尖细化移植物，或者修剪软组织罩上的部分皮下组织使皮肤变薄。软组织罩分离的间隙应该大小适合，以使移植物被准确置入；如果软组织罩间隙大小不合适，将导致移植物移位或变形。

Ⅱ度鞍鼻通常有软骨性鼻中隔稳定性缺失，这种稳定性需要添加支撑结构进行重建。因此，需要通过开放入路重建鼻背框架结构。支撑结构包括撑开移植物、鼻中隔板条状移植物、鼻中隔延伸移植物（包括鼻中隔尾端加强型与非加强型）。应根据鼻中隔尾端是否需要加强，而采用单侧或双侧撑开移植物。在鼻中隔软骨组织量充足的前提下，撑开移植物通常从鼻中隔软骨获取。亚洲人在取鼻中隔软骨时应该格外小心，因其强度明显低于高加索人，过度切取鼻中隔软骨只会进一步破坏鼻中隔的稳定性。因此，切取鼻中隔软骨时，在其背侧和尾端尤其是在基石区，保留10mm的支撑非常重要。有时，筛骨垂直板能被用于加固或代替鼻中隔软骨。

切取软骨以后，制作2条撑开移植物（宽约3mm，长15~20mm）并置于鼻背两侧。先用注射器针头初步定位和固定，然后用4-0或5-0可吸收线缝合固定（图7.5）。当鼻中隔尾端强度不够而需要额外支撑时，应该使用延伸型撑开移植物，也可以联合使用鼻中隔延伸移植物和鼻中隔板条状移植物。制作的鼻中隔延伸移植物应超过上外侧软骨的下缘，能够起到增加鼻中隔尾端的作用，对整个鼻背直到鼻尖都能提供支撑。

图7.5鼻中隔两侧的撑开移植物用空针临时固定，

用4-0或5-0的可吸收缝线行水平褥式缝合固定

Ⅱ度鞍鼻合并鼻尖上旋的案例，经常伴有鼻中隔尾侧的不足或缺损。在这些案例中，需要使用鼻中隔延伸移植物来加强鼻尖强度，增加鼻尖突出度（图7.6）。鼻中隔延伸移植物常取自鼻中隔软骨和肋软骨，并将其制作成宽板条状，重叠固定于原有的鼻中隔软骨上。如果鼻中隔软骨存在陈旧性骨折线或弯曲，重叠固定的区域应该包括骨折和弯曲部分。如果需要，可以用另一块延伸移植物固定在鼻中隔另一侧，进一步加强鼻中隔。鼻中隔延伸物上边固定于双侧撑开移植物，下边固定于前鼻棘，并通过有效的缝合使鼻部下三分之一被固定于中线结构上，在恢复期不易发生塌陷和弯曲。

图7.6鼻中隔延伸移植物是支撑鼻中隔尾侧的主要力量。在鼻尖上旋的鞍鼻案例中，它可以加强和调直鼻中隔尾端，升高下外侧软骨的中间脚，增加鼻尖突出度，下旋鼻尖

建议行鼻中隔次全重建。在这种类型的鞍鼻中，可以发现鼻中隔软骨不仅是力量不足，还有部分缺失或者完整性不足。鼻中隔次全重建需要通过L形支撑结构来重建鼻背的高度、鼻尖突出度和旋转度，常需要充足的肋软骨。首先用1~2片较厚的板条状肋软骨或鼻中隔软骨制作L形支撑移植物。L形支撑移植物向下应该固定到前鼻棘的顶部，向上被牢固的两侧撑开移植物所固定（图7.7）。

图7.7制作L形支撑移植物。鼻中隔尾端用一条肋软骨片代替，并使用延伸型撑开移植物。L形支撑应被固定于前鼻棘。L形支撑应该为下外侧软骨提供支撑力，

而不是让下外侧软骨依靠周围其他结构

雕刻一块厚度和强度较大的鼻背移植物，将其与一块更短但截面匹配的软骨固定成L形，也可达到稳定的目的。用1mm的钻头或16G的针尖在前鼻棘上钻孔，把L形支撑物用4-0PDS线固定在前鼻棘，或者用8字缝合法把L形支撑物固定在骨膜，前后各固定一针。缝合前应确保前鼻棘位置居中且直立。在放置延伸型撑开移植物前，必须保证L形支撑已稳固固定。

撑开移植物形成的新的鼻背应该是坚固而竖直的，当鼻骨足以耐受截骨术时，与鼻骨做部分重叠可让移植物更稳固。两侧的上外侧软骨应该用5-0PDS线与撑开移植物固定2~3针。

需要特别注意的是，在缝合时需保持两侧上外侧软骨的对称性，以免导致医源性偏斜。移植物固定在位后，两侧下外侧软骨的中内侧脚应该固定在新的L形支撑物上。调整缝合的角度或应用修饰性移植物，可达到进一步塑形的目的。

当鼻中隔支撑结构大部分缺失和骨性鼻锥缺失时，需要从鼻根到鼻尖全面重建鼻背。鼻骨的完全重建也需要使用肋软骨。然而，对伴有鼻骨缺失、不可能或不需要进行鼻中隔重建的严重鞍鼻畸形案例，可以选择完整的鼻背移植物和扩大的鼻小柱支撑移植物。鼻小柱延伸移植物应该固定在前鼻棘，以加强稳定性。鼻背盖板移植物可用肋软骨制成“船”形，应将其置于从鼻根到下外侧软骨的区域。鼻背覆盖移植物的尾端可以制作一沟槽，利用该沟槽与鼻小柱延伸移植物固定，并间接固定于前鼻棘（图7.8）。这样的处理可以支撑鼻背而不用重建鼻中隔。上、下外侧软骨也重新固定到稳定的鼻小柱一鼻背支撑移植物复合体上。

图7.8代替鼻中隔重建的全鼻背重建。雕刻肋软骨移植物重建从鼻根到鼻尖的整个鼻背，可以代替重建鼻中隔。（a）扩大的鼻小柱支撑移植物固定在前鼻棘上。（b，c）船形鼻背移植物用一块肋软骨雕刻而成，通过舌榫结构把扩大的鼻小柱支撑移植物和鼻背移植物接合在一起，鼻中隔可以用雕刻的肋软骨移植物部分取代。（d）上、下外侧软骨重新固定到鼻背移植物上

1.矫正鞍鼻畸形的手术方法需要根据鞍鼻的类型来确定。对病因和分型的合理评估是选择正确手术方案的基础。

2.修饰性移植物是修复I度鞍鼻最主要的手段，手术成功的关键是分离适当层次和范围的软组织。

3.Ⅱ度鞍鼻需要行鼻中隔和鼻背的（部分）重建。

4.Ⅲ度鞍鼻需要行鼻中隔次全重建，通常需要用肋软骨重建鼻背和L形支撑，这两个结构是鼻背重建的支柱。

5.重建的L形支撑尾端需要坚实固定于前鼻棘，以免远期变形、移位或鞍鼻复发。

6.IV度鞍鼻畸形需要行全面重建来恢复从鼻根到鼻尖的整个鼻背。同时重建骨性和软骨性鼻背，并与鼻小柱支撑相嵌合，这样可替代缺失的中隔支撑。

案例1

31岁女性求美者，因鼻中隔成形术后的医源性鞍鼻畸形就诊（图7.9）。2年前行中隔整形后逐渐出现鞍鼻畸形。体格检查发现鼻背从鼻缝点到鼻尖出现凹陷。触诊鼻尖和鼻背发现丧失中隔支撑。鼻内镜检查发现，鼻中隔后部偏向左侧，但同时触诊没有发现软骨性支撑。

图7.9案例1。求美者在鼻中隔成形术后逐渐出现鞍鼻畸形，可见明显的中鼻拱凹陷，鼻中隔支撑力太弱，不足以支撑盖板软骨移植物。用肋软骨雕刻一个鼻背盖板移植物。鼻小柱延伸移植物向下与前鼻棘固定，向上与鼻背移植物形成的沟槽固定

选择鼻外入路，然后掀起鼻中隔黏膜（图7.10）。采集肋软骨及其软骨膜，并用肋软骨制作船形鼻背移植物。该移植物支架覆盖从鼻骨鼻缝点到鼻尖的鼻背区域，在其尾部制作一个沟槽，通过这个沟槽与固定在前鼻棘上的鼻小柱延伸移植物相固定。将上、下外侧软骨复位并与鼻背移植物缝合固定。肋软骨膜用于覆盖从鼻根到鼻背移植物的鼻背区域。

图7.10案例1。术中照片。（a）肋软骨雕刻的鼻背移植物与鼻小柱延伸移植物固定。（b）两侧的下外侧软骨重新连接到由移植物构成的穹隆部位

术后6个月的随访显示鼻部形态明显改善（图7.11）。

图7.11术后6个月的三个角度照片显示鞍鼻畸形的改善

22岁男性求美者，因鼻部畸形和通气障碍就诊（图7.12）。求美者有童年鼻部外伤史。体格检查中发现其鼻部下三分之二呈马鞍样改变，鼻尖突出度降低，鼻尖轻度上旋，双侧鼻甲肥大。采用自体肋软骨、鼻小柱延展移植物，辅以双侧微型撑开移植物，用于加强鼻尖和鼻尾端支撑（图7.13）。应用外侧脚和鼻尖盖板移植物加强鼻尖塑形。雕刻成鼻背移植物用以增高鼻背。

图7.12案例2。术前照片显示典型的重度鞍鼻畸形，伴有中鼻拱塌陷、鼻尖下垂伴轻度上旋

图7.13案例2。（a）照片显示表面覆有软骨膜的鼻背盖板移植物、双侧外侧脚盖板移植物、鼻尖盖板移植物和软骨膜。（b）术中操作图解

术后3年随访，各个角度照片显示鼻外观正常（图7.14）。

图7.14案例2。术后3年照片显示鼻背挺拔、自然，比术前有更协调的鼻尖突出度和旋转度

小结

鞍鼻畸形的修复手术过程可繁可简，从简单地利用鼻背移植物进行修饰性的掩盖到完全的鼻重建。鞍鼻在亚洲人中很常见，具有先天性的低鼻背外观，并伴有质地柔软、发育较差、易受破坏的鼻中隔。笔者所在的中心有大量不同程度的鞍鼻求美者，从而使得作者在鞍鼻修复方面获得了得较多的临床经验。为确保最好的效果，应针对各种可能性仔细评估求美者情况并制订手术计划。最佳效果出现于初次手术完成时。也就是说，许多鞍鼻畸形的重建在不同阶段可能需要多次调整。

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