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本期主题
玫瑰痤疮的治疗选择特邀嘉宾：许阳
医院
（南京医院）皮肤科
博士副主任医师副教授硕士生导师
关于这个玫瑰痤疮的治疗，近三年，国内以及国际有了四篇比较重量级的文献，其中有两篇是治疗的指南。这张幻灯片上可以看到，一篇是年由瑞士发表的玫瑰痤疮指南，以及年加拿大的一篇指南。
这三年当中也有两篇非常重量级的玫瑰痤疮专家共识，一篇是年发表的，其中有13个国家，共17名医生，其中包含了皮肤科医生，也包含了一些眼科医生。因为玫瑰痤疮也有眼型，所以由眼科医生和皮肤科医生共同参与制定了这个多国指南。中国是由北大的吴艳教授参与了这个指南的制定。
下面这篇大家比较熟悉，是年中国的玫瑰痤疮诊疗专家共识。
在刚才提到的四篇重量级的文献当中，除了年最新的多国专家共识以外，其他的三篇文献主要还是按照玫瑰痤疮本身的临床分型提供了一些治疗建议。
年这一篇新的文献提出了一个概念，认为玫瑰痤疮每一型之间是没有明确分界线的，而是应该根据患者临床的一些症状表现，来选择治疗方案。其实大家可能也有一些经验，比如丘疹脓疱型患者，可能红斑也非常明显。针对不同的表型，选择合适的治疗方案，可能是一个更加贴近临床的选择。
基于表型的治疗推荐，主要有这几种，一种是如果患者出现了暂时性的红斑或者阵发性的潮红。其次是比如患者有持续性的红斑，或者表现为毛血管扩张或丘疹脓疱以及肥厚增生。当然也有眼型的表现，这个可能需要我们连同眼科医生一起来进行治疗选择。
在所有的治疗之前，日常护理也是患者非常关心的，对于玫瑰痤疮的治疗这也是一个非常重要的项目。在日常护理方面，可以看到这四篇文献都有一定的建议，提到了“恰当的日常护理”是非常重要的。
在保湿、润肤、促进皮肤屏障修复之外，防晒也是一个非常重要的方面。在这些文献中，比如加拿大以及瑞士的指南，提到了不光要防紫外线，还需要防热。也就是，对于日光当中红外线的热效应，也需要患者积极去避免。所以对于患者而言，除了防紫外线，也要避免接触直接的接触日光照射以及红外线照射，减少热敏感的状态，这对于玫瑰痤疮的治疗也是比较重要的。
咱们中国的指南当中还提到了，由于玫瑰痤疮的患者很多时候会精神紧张、情绪激动，这些都有可能诱发玫瑰痤疮的发生。所以对患者来讲，尽可能避免一些诱发因素，减少情绪波动，对于缓解症状来讲也是非常重要的。
中国的指南当中也提到了，对于这样的患者，可以积极进行冷敷以及冷喷，对缓解临床症状非常重要。我们在临床实践当中也会有一些这样的体味，患者在主诉灼热、非常敏感的时候，跟他说回去尽量做一做冷敷以及冷喷，患者回来时会反馈，认为这样的操作对于总体灼热的减缓是非常有帮助的。
这张表格，是我总结了四篇文献当中，对于面部红斑以及毛血管扩张处理的不同建议，总体来讲还是有很多相似的地方，但细微之处也存在一定差别。
首先看关于阵发性潮红或者暂时性红斑的处理。可以看到，溴莫尼定是四个指南中都提到了的一个外用药。溴莫尼定其实是一个α-肾上腺素受体激动剂，它是可以收缩血管的。
国外有0.59%的酒石酸溴莫尼定，也就是说是0.33%的溴莫尼定外用凝胶。但咱们中国国内没有这样的凝胶，眼科倒是有一个0.15%的酒石酸溴莫尼定滴眼液，可能也有一些医生会给患者用。
但我们需要了解的是，由于溴莫尼定是收缩平滑肌的，所以对于特别小的血管、缺乏平滑肌的血管，其实没有很好的收缩作用。也就是对于面部可见的毛细血管，其实没有收缩作用，而对于具有平滑肌的血管才有收缩作用。
如果外用药的效果不是特别明显，可能有些医生会考虑到，是不是可以给患者口服药物？系统药物当中都提到了一个药-卡维地洛。卡维地洛是一个β-肾上腺素受体的阻滞剂，这个药物同样也是收缩血管的。咱们国内常用的剂量是6.25mg，可以给患者半片到一片的bid或是tid的口服。正常三周左右可以看到有明显的临床疗效。
而对于持久性红斑的处理，溴莫尼定是一个首选的外用药物。也有一些指南和专家共识当中提到了壬二酸以及甲硝唑。这两个药的适应症中表明，是可以用于PPR也就是炎症性丘疹脓疱的玫瑰痤疮治疗，治疗以后可以使这些患者的红斑得到缓解。但它的说明书上没有真正提出来，可以直接用于ETR的治疗。外用药物中对于持久性红斑的处理，中国的共识当中提到了另外两个药，他克莫司和吡美莫斯。
钙调磷酸酶抑制剂的使用存在一定的争议。有文献提出，关于钙调磷酸酶抑制剂，一方面，它在初始使用的时候就可以释放P物质，患者会觉得有局部灼热、刺痛感等这些不良反应。另外它的长期使用也有可能会诱导玫瑰痤疮样皮炎，比如有文献报道，特应性皮炎的患者，连续四个月使用他克莫司或吡美莫司，就有玫瑰痤疮样皮炎的病例报道。对于这样的患者来讲，是不是只能将钙调磷酸酶抑制剂短期使用或者只在充分冷却以及系统性治疗的保护之下才使用，存在一定的争议，所以还是尽可能避免长期使用。
对于持久性红斑，中国共识中提到了羟氯喹和多西环素也是非常好的方案。多西环素常用的剂量原先一般是mg，国外有一个缓释剂型40mg。我发现，这样的40mg缓释剂型的疗效，跟mg的疗效基本差不多，疗程大概三个月左右。羟氯喹有非常好的抗炎作用，在中国指南当中把它列在了可以作为系统治疗的选择之一。
对于面部毛血管扩张的选择，可以看到四篇文献意见基本一致，没有一个系统药物的推荐，还是以局部治疗为主。局部治疗中包括了脉冲染料激光、强脉冲光和Nd·YAG激光。这个过程当中，我想大家都非常熟悉了，治疗的靶色基应该还是血红蛋白，通过光热作用以及光热作用的弥散作用，破坏局部扩张的毛细血管，而达到治疗毛血管扩张的临床表现的目的。
对于丘疹脓疱的临床表现的治疗，可以看到四篇共识当中都提到了外用药物是甲硝唑、壬二酸和伊维菌素。1%的伊维菌素国内没有，但是甲硝唑、壬二酸都是可以买到的。
这两个药物一方面具有抗蠕形螨的作用，甲硝唑除了有抗蠕形螨的作用以外，还有一定的抗炎作用。壬二酸主要是抗炎作用，可以用在PPR，也就是丘疹脓疱型玫瑰痤疮的外用治疗选择当中。
无论是哪个国家，在口服药物使用当中基本还是以多西环素为主。除了多西环素以外，备选药物中也包括了异维A酸。多西环素常用的计量，跟刚才ETR的治疗当中选择基本差不多，还是40mg的缓释剂量，或是常规的mg的剂量。而异维A酸治疗玫瑰痤疮的机理，尤其是治疗丘疹脓疱型玫瑰痤疮的机理，主要还是在于通过Toll-2受体来抑制局部的炎症反应，这是一个最主要的异维A酸抗炎的机理。
口服药物当中，咱们国内的指南提到了可以选用米诺环素。米诺环素虽然是四环素类的一种，但是在西方文献当中发现，它可能会诱导一些自身免疫性肝炎的产生。所以在加拿大指南中将多西环素和四环素是优于米诺环素推荐的。而瑞士指南当中则提出不再将米诺环素用于治疗玫瑰痤疮。但咱们国内在没有多西环素的条件之下，米诺环素是可以用的。
四篇指南和共识当中，对于肥厚增生的治疗推荐还是以手术以及激光治疗为主。系统用药提到的还是异维A酸。手术治疗或激光治疗中可以选择的方案包括了二氧化碳铒激光，外科的切除或者切削等方法。
对于眼型玫瑰痤疮的治疗，四篇都提到了可以使用人工泪液。系统的话可以加一些口服的多西环素。但是患者一旦出现了眼部症状，一定需要请眼科会诊，邀请眼科医生共同参与制定治疗方案，因为这当中涉及到的眼部用药是不一样的。
除了治疗指南和共识的一些治疗建议外，平素对于患者来讲，正常的日常护理也是比较重要的。对于面部的清洁来讲，尽量建议患者温和清洁，避免使用一些带有表面活性剂的洗面奶。关照患者减少局部揉搓，减少磨擦也非常重要。
保湿产品当中有这样一些基质是可以选择的，比如说硅油、凡士林或者是甘油。国内有一些非常好的屏障修复乳，选择一些这样的药妆品，对患者来讲是非常有利的。
对于防晒成分来讲，有一些化学性的防晒剂，它是可能会吸收UV导致局部的热效应，所以对玫瑰痤疮患者来讲尽量避免。选择物理性的防晒剂是比较好的选择。
有一些功效类的药妆品，是含有一些功效成分的，对于患者来讲，在日常护理当中使用也是有益的。
对于患者来讲，如何判定哪些外用药物是能耐受的？哪些护肤品是能耐受的？有图中这样的护肤算法，我就不再一一念了。
首先让患者停用所有的护肤品以及药物，再一个一个地加回去，这当中有一个所谓的“五天测试法”——每先用一个东西就让患者在眼外侧睡前涂抹2cm大小的范围，经过五天以后，如果局部没有一些特别的接触性皮炎表现，那么建议患者这个产品是可以安全使用的。无论是护肤品也好，外用药也好，都可以经过这样的五天测试，大概得到一个是否能够使用的建议。
刚才讲到了收缩毛血管，我们常用的是溴莫尼定。年又有一个新药大家了解一下就可以了，是“1%的盐酸羟甲唑啉乳膏”。它是一个α-肾上腺素激动剂，它也是收缩带有平滑肌的小血管的，也是可以用在以红斑表现为主的玫瑰痤疮的治疗当中的。
当然也有一些其他新的治疗方法的尝试，比如肉毒素的真皮内注射。上面这篇文献当中在图中所示的部位一共打了15到20个单位的保妥适。经过一段时间的随访发现，患者总体的红斑的表现得到了明显的改善。
这是三个月以后临床表现的图片。
这张图是红斑评分，可以看到三个月以后肉毒素对于红斑、血管扩张表现的玫瑰痤疮，具有一定的治疗效果。其机制可能跟抑制了血管扩张相关的一些神经递质，比如说乙酰胆碱的作用有关。
光动力的治疗临床使用在玫瑰痤疮上相对还是比较谨慎的。这篇文献是将光动力用在了顽固的肉芽肿型玫瑰痤疮治疗上，这个患者其它方法都试过了，没有特别好的治疗方案。
用20%的ALA进行红光照射，间隔2周，6次以后发现效果还是比较明显的。所以对于一些顽固的，使用其它方法都没有特别好治疗效果的玫瑰痤疮而言，尤其是肉芽肿表现为主的，光动力可能会是我们的一个选择。
对于鼻赘表现的玫瑰痤疮，除了二氧化碳激光、铒激光、手术以外，也有文献提到了这种最简单的垫刀，也是一个比较安全的选择。
所以我想在治疗和指南的方法使用基础上，有很多方法可以合理、安全的使用，可能会让治疗效果更加明显一些。
对于治疗和指南共识内容的把握是我们更加规范安全的治疗玫瑰痤疮的基础。在此之上，如果有一些患者的疗效并不是非常明显，一些新的治疗方案的探索，在我们充分沟通，患者充分知情的情况之下，是可以选择的。很多的方法都可以去试，但是一定自己要心里有底，同时患者要心里有底。
问答环节
问：玫瑰痤疮的治疗应该在什么阶段加入光电治疗呢？
答:按指南是针对毛细血管扩张的，但实际很多专家早起就光电介入了，效果也很明显。
问：有时候药物治疗有所好转，加上激光治疗后又激发出来，这种情况应该如何处理呢？
答:光电治疗的点可能没把握太好；或者本身诱因新出现玫瑰痤疮在反复。
问：玫瑰痤疮和酒渣鼻的鉴别要点？
答:酒渣鼻是既往称呼，现在都称为玫瑰痤疮。我们传统意义上的酒渣鼻其实更多的对应于肥大性玫瑰痤疮。
问：请问病情好转，他克莫司停了，有部分患者病情很快反复，有什么办法更稳妥停他克莫司吗？
答:在控制病情的情况下，他克莫司要有梯度地逐渐减量，最好不要骤热停药。
问：他克莫司等建议使用多久呢？有没其他外用药物替代呢？
答:他克莫司外用更多用于激素诱导的玫瑰痤疮，或者明显瘙痒感的玫瑰痤疮患者，吡美莫司乳膏可做替代。
问：神经容易紧张脸红对毛细血管玫瑰的影响多大？担心做了激光后更严重，因为太容易情绪紧张。
答:毛细血管扩张型主要就是血管扩张和神经因素，因此非常重要；对于光电治疗，有些效果很好，但是个体差异还是很大的。所以病人的解释以及安慰，非常重要。光电治疗的介入时间点应该在药物控制症状之后，用于治疗泛红和毛细血管扩张。如果早期使用，一定要从低能量光电治疗开始。
问：请问IPL治疗酒渣鼻的疗效及建议？
答:IPL用于酒渣鼻尤其是伴有粗大血管增生时较为有效，建议用AOPT模式。
问：何谓AOPT模式？
答:Aopt模式是M22光子新技术，在经典OPT技术上演化而来，通过双波截取和更精准的参数调节，可以更好治疗血管性疾病。
爱美专家介绍
许阳教授
医院
（南京医院）皮肤科
博士副主任医师副教授硕士生导师
美国密歇根大学皮肤科访学经历。主要从事损美相关皮肤病的临床、科研工作。
现任中国皮肤科医师协会全国青年委员
中华医学会医学美学与美容学分会美容皮肤学组委员
中国整形美容协会激光美容分会青年委员
江苏省整形美容协会皮肤美容学组副主任委员
主持国家、省级等科研基金项目5项，近十年以第一或通讯作者发表SCI论文11篇，参编皮肤科专著4部。获年中国皮肤科优秀中青年医师奖，参与获中华医学科技进步奖三等奖、江苏省中医药科学技术奖三等奖各一项。
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