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1、了解病史；
2、分析不满意的原因；
3、合理使用材料；
4、合理安排张力；
5、之前的手术的优点要保留；
6、术前需要详细了解患者对于手术期望；
7、随着修复次数的增加，手术的难度也随之增加。
——聚众医美云课堂综合班第19期张蔚宣老师
接上篇
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2、鼻部形态不完美。
3、眼、颧骨以及额部的型态不佳导致的鼻部视觉效果不佳者。
4、硅胶排异。
5、隆鼻失败者。
膨体隆鼻禁忌症
1、正在发育阶段未满18周岁。
2、鼻部软组织有感染（如有疖肿或毛囊炎）。
3、有其它疾病的（糖尿病，心脏病等重大疾病）
4、精神状态不稳定或对填充材料有疑虑者。
术前设计
1标定鼻根部 点。
2标定鼻正中线。
3仔细观察鼻部情况，个例。
4估计假体厚度、宽度、长度。
雕刻假体：根据鼻部情况雕刻膨体
麻醉
静脉+局麻、局麻
切口
倒V型切口
鼻孔内切口
分离植入腔隙
切口→鼻翼软骨内侧脚→穹窿部→鼻外侧软骨→鼻骨
植入假体
将假体植入分离腔隙
缝合切口
两种切口缝合后
术后护理要点
1、术后预防感染。
2、术后48小时后的肿胀是正常的。肿胀最重时约出现在术后48-72小时。
3、术后常规7天拆线，拆线以前需保持切口清洁，避免污染，拆线后24个小时观察伤口干燥、无分泌物方可沾水。
4、术后1周消肿60%，一个月内消肿80%，剩下的20%的肿胀会在1年之内逐渐消散。
国内鼻部整形手术的发展历史
一、概述
1、从三千多年前印度医生用额部皮瓣修复鼻缺损开始，掀开了鼻部整形手术的历史篇章；
2、年法国的Joseph从鼻内切口完成首例鼻缩小手术，并进行了系统的描述和规定，被誉为现代鼻整形之父；
3、20世纪初，我国的外科医生开始尝试使用各种异体材料做鼻部的填充，但终因材料的不合理而被弃用；
4、 期间，以宋儒耀教授为首的医疗团队，在战地对于各种伤员的组织缺损进行修复救治，当然也包括鼻部的修复，回国后在北京东交民巷创建了国医院，明确了整形外科的专业范围，从此掀开了国内各种整形外科的先河，国内的鼻整形历史也从此开始；
5、年以前鼻整形手术的范围大多数是局限于鼻畸形或缺损的修复重建，以硅胶隆鼻为主的鼻美容手术很少，只有少数演员可以接受；
6、年以后，随着人们认识的不断提高，以美容为目的的隆鼻手术开始在国内逐渐得以发展。
二、鼻部审美的演变过程
1、单纯要求鼻梁抬高；
2、鼻梁到鼻尖过渡自然；
3、要求鼻翼自然；
4、要求鼻尖形态美观；
5、要求鼻部自身比例合适；
6、要求鼻子和面部五官协调；
7、要求鼻子符合患者的气质；
8、要求鼻子从面部“消失”。
三、材料的演变过程
1、象牙、金属、陶瓷、凡士林等；
2、液体硅胶、液体石蜡、植物油等；
3、自体骨、软骨等；
4、固体硅橡胶；
5、施芭、伊凡露、爱贝肤等；
6、膨体；
7、玻尿酸；
8、自体软骨+膨体或硅胶；
9、自体软骨。
四、手术方法的演变过程
1、先天畸形或缺损的修复；
2、单纯隆鼻；
3、鼻梁抬高+鼻尖整形；
4、鼻梁抬高+鼻尖整形+鼻翼整形；
5、结构调整法。
切口的演变：鼻内---开放---鼻内、开放相结合。
五、国内目前的鼻整形技术水平
1、普遍仍以使用“L”形硅胶或膨体隆鼻；
2、少数医生在鼻综合整形的初期；
3、更少的医生在做鼻结构调整法；
“结构调整法”代表人物：大连：何栋梁、王艇；北京：曾高、李占强、刘彦军；郑州：牛勇敢；西安：张辉；
六、北京目前的鼻整形现状
1、大多数医生：硅胶或膨体隆鼻；
2、以罗汇东教授为代表的膨体+耳软骨；
3、以范飞教授为代表的硅胶+耳软骨；
4、以王军医生为代表的 组织填充；
5、以曾高、李占强、刘彦军为代表的，以调整鼻部骨、软骨为主的，结构调整技术。
（以上仅代表老师个人观点）
鼻整形术前准备及术后护理要点
一、接诊注意事项
1、确定受术者的求美心态，手术动机应该是清楚、合理的；
2、医生和受术者良好的沟通，结合受术者的审美要求，进行整体设计，设计要遵循面部五官比例等美学要求；
3、设计准确的手术方案；
4、告知术后能达到的效果，及术后注意事项，双方意见一致可安排手术。
二、隆鼻适应症
1、满18周岁，身体健康能耐受手术者；
2、求美心态正常；
3、低鼻、直鼻、宽粗鼻、轻度驼峰鼻、鼻尖低垂鼻、外伤畸形鼻歪鼻、隆鼻术后继发畸形鼻等。
三、禁忌症
1、正在发育阶段未满18周岁;
2、面部或全身有感染（如有疖肿或毛囊炎）不能耐受受术者;
3、鼻部皮脂腺丰富或有酒糟鼻;
4、有过敏体质者，对假体有过敏史或对假体有疑虑者;
5、心理异常者，包括希望变成明星、手术要求期望值过高，甚至有精神症状者。
四.照术前对比照片
1、正位，仰头：暴露鼻孔鼻小柱，鼻尖和眉心同一水平高度，平视:鼻子整体的形态，低头：看到鼻梁和鼻尖的整体关系；
2、左侧45°、右侧45°（鼻尖和脸缘位置重叠）；
3、左侧90°、右侧90（刚能看到对侧睫毛）。
五、签手术知情同意书
1、术前签手术知情同意书，包括患者的年龄、性别、电话、通信地址、方便术后随访；
2、患者近期的身体状况，是否能耐受手术，血常规化验单，看出凝血的情况；
3、告知患者的诊断和所做的项目及术中术后可能存在的并发症，风险，打消患的恐惧心理，交代清楚，知情同意签字。
六、手术准备流程
1、更换拖鞋、病号服、祛除首饰、清水肥皂洗脸；
2、剔除鼻毛、碘伏鼻孔内消毒；
3、面部消毒，手术开始。
七、术后护理要点
1、分全麻和局麻，全麻术后24h的病人应该严密的观察，术后体位去枕仰卧6-8h，特殊患者监测生命体征询问患者是否有头晕等术后不适感，术后2-3h视情况可开始进流食；
2、术后镇痛，疼痛敏感的患者可以间隔8-12h口服镇痛药，芬必得等；
3、术后切口会有少量的渗出液，需及时更换鼻孔下端的敷料。
4、术后每日清洁鼻部切口.换药，用庆大盐水清理，如有血痂用1:1双氧水去除，观察鼻尖的血供，鼻梁皮肤有无压迫，鼻夹鼻背皮肤有无发痒，粘膜有无血肿切口的愈合情况及时处理。
5、术后拔除鼻孔引流条，截骨或手术较大的患者鼻孔内塞碘仿纱条术后48h取出，拔出时观察鼻孔粘膜有无血肿，通气是否良好，如果有血肿应及时的穿刺吸出，再压迫3天，膨胀海绵术后一般24h取出，同时观察粘膜的情况，若有少量渗液用无菌棉签擦拭。
6、术后72h内（前3天）进行冰敷，防止淤血肿胀，术后72h后进行热敷，促进淤血吸收，消肿，术后2,3天肿胀会波及双眼、面部，是肿胀最严重时，所以冰敷热敷可以促进消肿，每个部位不要超过15分钟。
7、术后7天内离院的患者，交代可能出现的情况及注意事项，医院换药；
8、术后一周内睡觉头部抬高15°，以减轻颜面部水肿；
9、术后1个月之内避免大笑，进食时避免过度张口，禁剧烈活动，保护鼻部免受外力击打；
10、截骨患者术后需佩戴夹板2个月，前3周24h佩戴，3周后可白天按摩，夜间睡觉时佩戴，按摩（用食指指腹，力度适中按压鼻根部，每天6次、每次15分钟）；
11、术后的心理疏导，术后一周内会有不安的心理，术区肿胀会使患者焦虑.担心，此时应解释说明，耐心等待术区恢复。
12、术后预防感染，输液3-5天。
13、术后一周禁食辛辣刺激性食物，避免烟、酒。
14、术后7天拆线，同时拍术后照片，（正位：平视、仰头、低头、左45°、左90°、右45°、右90°）;
15、术后随访复查一月.三月.半年.更长时间。
八、恢复期
1、正常隆鼻7天消肿60%，7-10天可以出门参加社交活动、工作，其余的肿胀会在1-3个月内基本消除，一年后百分之百消肿；
2、鼻头肥大整形术后3个月基本消肿，1年完全恢复；
3、自体软骨（鼻中隔软骨、肋软骨）做鼻尖术后1年鼻尖开始变软，1-2年以后的效果是最终的效果，时间越久效果越逼真；
4、宽鼻整形一个月左右基本消肿，3个月到1年完全恢复。
二次鼻整形术
1、大多数接受二次鼻整形的患者都是因为对前次手术的结果不满意；
2、往往是因为材料、层次、张力、手术方法的选择不正确而导致的；
3、二次鼻整形往往会伴随着瘢痕和粘连；
4、心理治疗是治疗结果的重要部分。
一、单纯硅胶隆鼻修复术
表现：假体晃动，假体透光，假体偏斜，假体轮廓阴影明显，形态不自然，皮肤发红，鼻尖发红，鼻尖发白，鼻尖皮肤薄,术后感染，假体包膜挛缩等；
原因：张力过大、层次过浅、包膜挛缩；
修复原则：
1、更换张力合适的植入体；
2、层次放置准确；
3、 在鼻尖部位使用自体软骨，这样可以 的保证鼻尖的安全；
注意事项：
1、为防止鼻假体下滑，应该在鼻上1/3处做2-3个小孔，使纤维组织长入其中进行有效的固定；
2、增生或挛缩的包膜组织的深层要完整切除，引起挛缩的浅层也要用刀片划开，释放张力；
3、皮肤完整、无感染者可以当时更换、修复，否则应当先去掉假体、修复皮肤、治疗感染，三个月后再做修复。
二、膨体隆鼻术后的修复
表现：膨体晃动，膨体偏斜，膨体轮廓明显，形态不自然，鼻尖过硬，鼻尖皮肤菲薄，鼻尖变形，术后感染，膨体外露；
原因：膨体过大张力不合适、层次过浅、近期或远期感染；
膨体感染原因：
1、术中无菌操作不严格；
2、在鼻尖使用膨体；
3、术后局部疖肿的挤压；
4、术后膨体于切口处外露；
修复原则：
1、更换材料；
2、张力要合适；
3、层次紧贴骨膜；
4、鼻尖部位 使用软骨；
5、术中严格无菌操作；
注意事项：
1、膨体具有一定的压缩率，周期为四个月，因此手术时应当将此压缩率考虑在内；
2、膨体雕刻好之后 浸泡在稀释的碘伏中备用，使用前用无菌盐水冲洗干净后马上植入鼻部；
3、取出膨体时要使用肿胀麻醉、脱套剥离的技术，避免严重的副损伤。
三、注射隆鼻后的修复
奥美定、玻尿酸、其他不明注射物等注射后仍然以液体形态存在的材料
1、在注射初期都会使鼻部比较立体，一个月后注射物逐渐向两侧流动，鼻背就会越来越宽，外观会越来越臃肿；
2、修复时须尽可能的取出注射物，鼻背更换抗感染能力比较强的硅橡胶材料，鼻尖使用自体软骨。
自体脂肪
1、注射于鼻部后，同样会出现比较臃肿的外观；
2、修复时应采用开放切口，祛除臃肿部分，鼻背植入肋软骨或膨体，鼻尖使用自体软骨；
磷灰石（骨粉）
1、注射后不会流动，但在6个月后会逐渐变硬，外观比较不自然；
2、修复时要将其完整的切除，更换全软骨或膨体（硅胶）+鼻中隔软骨；
3、切除时尽量减少对正常组织的损伤；
注意事项：
1、注射隆鼻只适合单纯鼻根凹陷的矫正；
2、鼻尖部位不可以使用任何注射物；
3、注射层次尽量紧贴骨膜；
4、目前只推荐使用瑞兰2号；
四、 隆鼻后修复术
移植的选材：
1、自体 ，来自臀沟或脐部；
2、异体 ，来源于新鲜尸体的脱细胞 组织；
移植后的转归：
1、极高的吸收率；
2、纤维瘢痕化，甚至导致挛缩；
3、使皮肤软组织的顺应性差。
目前界内存在的 隆鼻的方式：
1、全 隆鼻；
2、硅胶+ 隆鼻术；
3、膨体+ 隆鼻术。
全 隆鼻：
1、适合只需轻度改善的患者；
2、臃肿的外观如需修复，需将其切除、松解；
3.、更换全软骨或膨体（硅胶）+软骨；
膨体或硅胶+ 的修复原则：
1、去掉膨体或硅胶；
2、切除或松解 组织；
3、更换全软骨，或膨体（硅胶）+软骨鼻尖；
4、注意张力要合适。
五、肋软骨隆鼻后的修复术
表现：变形，吸收，偏斜，软骨外露、感染等；
原因：张力处理不合适，雕刻时观察的时间不够，雕刻的方法不对，软骨外露；
修复原则：
1、取出肋软骨；
2、根据软骨的张力进行重新雕刻；
3、取出的肋软骨如果不够，需要再取新的肋软骨移植；
4、修复手术至少应安排在术后9个月之后；
5、术后应确保切口如期愈合。
注意事项：
1、大量吸收的几率很小，但是会有可能性；
2、雕刻时须观察软骨的内部张力；
3、注意穹窿部切口的张力；
4、如果早期出现软骨外露，应及时取出软骨，涮洗干净后，将软骨埋入胸部切口附近；
5、修复前应做鼻尖皮肤的自行扩张，至少3个月。
六、自体骨隆鼻术后畸形矫正术
1、供区：髂骨、颅骨、下颌骨；
2、畸形表现：过于生硬，过度吸收；
3、特点：不易固定、吸收率不可控；
4、修复原则：取出骨组织，更换软骨或膨体（硅胶）+软骨。
七、耳软骨隆鼻后修复术
目前界内的使用方法：
1、耳软骨鼻背；
2、耳软骨鼻尖；
3、膨体+耳软骨隆鼻术；
4、硅胶耳软骨隆鼻术。
耳软骨鼻背或鼻尖：
1、容易弯曲；
2、修复时对于直线方向上的移植耳软骨应该取掉；
3、耳软骨 只做“帽”、“盾”等小范围的、有弧度的移植物；
4、耳软骨的再利用率低于60%；
5、修复手术应至少安排在前次手术3个月后。
膨体（硅胶）+耳软骨：
1、问题：过度依赖耳软骨的“保护”作用，使鼻尖张力过大，进一步导致软骨吸收；
2、更换假体；
3、张力需合适；
4、 在鼻尖处选用鼻中隔软骨。
八、隆鼻术后组织增生的修复
表现：
1、鼻根，鼻尖，鼻背等处的过度增厚；
2、鼻头增生变大；
3、鼻小柱突出，鼻小柱偏斜；
4、鼻翼软三角挛缩；
5、鼻孔变形；
6、鼻翼不对称。
原因：
1、患者的体质；
2、假体包膜增生；
3、术中对软组织的损伤过度；
4、术中止血不彻底-术后血肿-机化-增生；
5、术后局部反复的炎症刺激。
修复原则：
1、增生期内不可修复；
2、软组织顺应性差者，先注射曲氨奈德治疗；
3、对于引起挛缩的组织应小心切除、松解；
4、 软骨作为移植材料；
5、必要时做鼻尖、鼻小柱的自行牵拉扩张3个月；
6、术后密切观察，如果出现再次增生，可在三个月后根据需要注射曲氨奈德治疗。
修复手术中根据术后效果的排序：
1、单纯硅胶隆鼻；
2、单纯膨体隆鼻；
3、非开放式的鼻整形手术；
4、注射隆鼻；
5、耳软骨或鼻中隔隆鼻术；
6、肋软骨隆鼻；
7、大量使用 的鼻整形术；
8、鼻整形术后出现增生者。
总结
1、了解病史；
2、分析不满意的原因；
3、合理使用材料；
4、合理安排张力；
5、之前的手术的优点要保留；
6、术前需要详细了解患者对于手术期望；
7、随着修复次数的增加，手术的难度也随之增加。
全篇完。
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