欧阳卫权，治疗皮肤病的前辈，先后师承“国医大师”李振华、禤国维（广东皮肤病巨擘），“古中医流派”李可等著名老中医，从事中医临床工作20多年，强调以六经为纲，方证为核心，万病识机，活用经方，擅长运用经方治疗各科疑难杂病，为国内系统性研究《伤寒论》六经辨证及经方治疗皮肤病第一人，其编写了《经方辨治皮肤病心法》，对于临床使用经方治疗皮肤病有很好的指导意义。
今天分享他谈经方治疗痤疮体会。
经方治疗痤疮体会
接前文：
4.太阴病方证
第四个方面就是太阴病方证。太阴病方证比较常见的有理中丸或理中汤，主要是治疗里虚寒证的，在临床上治疗痤疮也是有机会的，在10个痤疮里面可能会碰到1个用理中丸或理中汤的机会。用来治疗痤疮主要是要重视整体辨证，这样的患者有明显的太阴里虚寒证的表现，比较典型的像下利清稀、腹痛、喜温喜按、心下痞或口水清涎、四肢不温、体质偏虚、面色无华、舌淡苔白、脉弱。在临床上比较多见的是患者怕冷，手脚冷，大便偏稀，肚子怕冷，胃怕冷，不敢吃凉的，一吃凉的就有拉肚子的情况，脉无力甚至是弱，抓住这些特点的话理中丸的机会还是比较多见的。上个月在国医堂看过一个年轻的患者，痤疮发得非常厉害，长期熬夜，年轻的病人长期熬夜表现的脉象几乎一按脉就能看出是长期熬夜的，这个病人脉里面是空的，很没力，切脉的时候还是一种浮弦无力的状态。摸到这种脉就会觉得年轻人不可能出现这种脉象，出现这种脉象又没有其他特殊的症状就是熬夜熬出来的。这个患者就是长期熬夜，痘痘冒得很厉害的一个聚合型痤疮，大量的结节、囊肿非常多，还有丘疹脓疱，当时看到这种长期反复流脓血水的这种痘痘就用了大剂量黄芪、当归之类的方进行补托，效果不好。最后问患者吃了生冷之后容易拉肚子，有点胃痞(心下痞)、怕冷，脉无力，之后就完全不用任何补托的方法直接选用附子理中丸、附子理中汤之类的加减治疗。用了附子理中汤治疗之后效果很快就出来了，原来面部大量的囊肿结节现在几乎都平下去了，原来很硬的大结节也慢慢消掉了，效果还是不错的。从这点我们可以看出理中汤、附子理中汤、桂附理中汤都有用的机会。选一个案例跟大家分享一下：之前的一个病人，也是一个年轻的患者，面部痘痘是黯红色的丘疹，红色的小结节，患者体质状态是形体偏胖，肤色白，面色虚浮无华，平时疲劳很厉害，困倦乏力，肢冷，女性患者，月经经常推迟，经色黯，量少，舌胖大，舌质淡黯，苔心白厚，脉沉细。这是一个脾肾都虚的一个状态，我用了附子理中，因为苔心白厚加了调中焦的半夏、砂仁、茯苓，没有用任何其他兼顾皮疹的药。对于这个病人，这个状态我就完全抛开了局部皮损，进行一个整体的辨证，因为患者的整体太虚了，不能受任何的寒凉药，所以就用了四逆汤合理中汤加半夏、砂仁、茯苓来治疗。这个案例效果还是不错的，几副药后皮疹大大好转。在临床上如果考察到患者出现这么一个中焦虚寒、里虚寒证，我们就可以考虑用理中汤，如果更严重的话用附子理中汤，这个机会还是有的。
第二个太阴病的方是《外台》茯苓饮，治疗痤疮的机会也是相当多。我在临床上如果患者辨证属于当归芍药散的状态，而患者又表现一个脾胃功能相当不好的时候，就换成《外台》茯苓饮。用过当归芍药散的都知道，如果患者出现脾胃功能明显不好，出现胃胀、嗳气这样一个状态，胃口也不好，吃一点就胃胀得很厉害，如果还用当归芍药散，病人吃了就很难受，甚至拉肚子，不愿意吃药，这个时候不妨先用《外台》茯苓饮。我经常是《外台》茯苓饮调中焦脾胃，再结合局部的皮疹，如有红色的丘疹、脓疱就加上连翘、白芷、桔梗这些药，效果还是不错的。
第三个太阴病的方是半夏泻心汤，也可以说是以太阴为主的太阴阳明合病的方证，同样是治疗上热下寒、寒热错杂的，关键点在很多一些痤疮患者有胃肠功能的不适，这时不调肠胃痤疮也好不了。半夏泻心汤治疗呕而肠鸣、心下痞，我们治疗痤疮、脂溢性皮炎、酒糟鼻都有机会使用。如何去考虑它？就是一个寒热错杂的状态，是既有热证又有寒证，既有上热又有下寒。具体上热的表现考虑几个问题，从整体上来说患者有口干、口苦，舌苔黄厚、厚腻，便稀，吃点辣的、凉的拉肚子，从局部来看痘痘往往有红色的丘疹、脓疱、结节而且油腻很厉害，这都是上热的表现；下寒的表现，半夏泻心汤证的患者体质偏虚寒一点，患者怕冷，这个是胃怕冷、肚子怕冷，夏天午休的时候往往肚子上要盖条毛巾，不盖的话就怕胃着凉，吃点凉的、吃点辣的肠胃就不适，容易拉肚子，里虚寒的表现。所以寒热错杂的时候我们就可以考虑用半夏泻心汤，患者的肠胃不适表现为心下痞、恶心、呕吐、纳少、腹泻，这些都可以看得到。曾经有教授提到半夏泻心汤治疗湿热型的肠胃病效果非常好，只要符合湿热型的都可以用，有没有虚寒证好像可以不作考虑，提出不虚而补，大致是这个意思。方里有人参、干姜、大枣、炙甘草，这些都是补虚寒的，但是临床上发现没有明显的虚寒证，患者有舌苔黄腻、黄厚腻，舌偏红，胃脘胀，嗳气，或者腹泻，我们都可以用这个方，效果相当好。在这里提一下的意思是其实不能这么考虑，半夏泻心汤治疗寒热错杂有湿热的一面，但虚寒的一面其实是有的，往往我们有的时候忽略了，患者体质平素相对来说有点恶风、怕冷、肢冷，胃脘、腹部怕吹凉，这种情况我们在临床上都可以观察得到的，如果把这块忽略掉有的时候就找不到下寒的一面，好像不需要下寒，直接湿热就是不对了。当然我们在用半夏泻心汤的时候，可以根据湿热和虚寒的比例稍微调整一下这个方，不是说半夏泻心汤一定按原方的比例来，如果湿热的程度重、虚寒的程度轻的话，人参、干姜用少一点，有时候没有那么明显的虚人参不用也可以，干姜量可以减少，黄连、黄芩量可以增大，这个都是可以的，这是具体的使用。对于痤疮来说，我在临床上用的机会比较多，很多属于油腻性的痤疮伴有脾胃功能不好的时候，这个方用的机会是相当的多。半夏泻心汤如果是患者明显虚的话，可以在这个方的基础上加上附子，也就是附子泻心汤，用的机会也比较多。很多时候治疗痤疮生怕用到附子，实际上当患者明显表现为虚寒症状很明显、有点疲倦状的时候，患者的痤疮又很油腻伴有胃肠方面的不适的时候，我们不妨用上附子泻心汤。同时半夏泻心汤合方小柴胡汤的机会也比较多。
第四个是薏苡附子败酱散。药味不多，只有3味，实际上治疗痤疮的机会还是相当高，基本上在辨证的基础上可以采取这个方为方底，和其他的方合方使用还是比较多的，对于脓疱型的和结节囊肿型的痤疮都有机会使用，特别是因为某种刺激突然出现的满面的很小很小的、密集的小脓疱，薏苡附子败酱散效果相当好。我在临床上遇到几例这样的患者都是这种急发性的脓疱，用薏苡附子败酱散一般是一两副就能消退掉。
第五个是当归芍药散。在南方的女性患者，特别是大中学生女性患者里面用的机会相当高，因为现在的女性患者表现为当归芍药散的状态比较多见。当归芍药散实际上是四物汤和五苓散的合方，四物汤养血，五苓散利水，养血活血利水这样的一个方证状态。我用这个方来治疗年轻女性患者的痤疮是因为在临床上发现很多青年女性属于这种血瘀、血虚、血寒又夹有水湿的状态。是个什么样的状态呢？就是这样的患者整体体质是偏弱的，肤色很白但是欠光彩，摸上去皮肤有点偏干燥，面色无华或者有蒙上一层灰的感觉，面色有点虚浮、浮肿的状态，或者苍白或者萎黄无华；一边比较怕冷，手脚经常是比较冰冷的，这个手脚冰冷一般来说在空调房里面比较明显，一进空调房就手脚冰冷，一到冬天就手脚冰冷，有的女性患者进入冬天甚至要穿袜子睡觉，不然脚就暖和不起来；经常出现头晕、心慌；还有常见的就是月经不调，月经前后不定期，往往是往后推迟，经量少，颜色偏黯或者有痛经；舌体多偏胖大，有齿印，苔白润或者白厚，这个是有水湿的一个状态。这样的状态我们整体来看就是一个血虚、血瘀、血寒的状态。水湿盛就是面浮肿，舌胖大这样的一面，合在一起就是当归芍药散所对应的方证状态。即使脸上长了丘疹、脓疱或者结节，我们都可以用这个方为底方进行加减。当然如果仅运用当归芍药散原方来治疗痤疮相对来说比较慢，一般来说加白芷、桔梗、薏苡仁散结透疹排脓；对于粉刺和丘疹为主可以加上荆芥、防风、枳壳来疏表散结；颜色鲜红的丘疹脓疱可以加连翘、金银花来清热散结；明显属于结节囊肿的可以配合夏枯草、浙贝、昆布、海藻、百部、牡蛎、猫爪草等。对于明显出现瘀黯色的囊肿、瘢痕后期，往往可以加上活血破瘀的药如红花、丹参、蜈蚣；针对比较油腻性的丘疹、脓疱、结节，可以合用当归贝母苦参丸，有的时候合用葛根芩连汤；有脾胃功能不好的，要加上一些调脾胃功能的药，如二陈汤或《外台》茯苓饮。但是如果明显脾胃功能不好，即使体质各个方面都像当归芍药散的体征，我们还是先不用当归芍药散，用《外台》茯苓饮来解决脾胃功能的问题，这里要注意，如果不调脾胃，单服当归芍药散的话患者会表现脾胃很难受，药物吃不进去。
第六个就是苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤。这个方治疗痤疮也有机会。更多的是痤疮由于不恰当的治疗，有些患者用一些面膜，面膜里含的一些成分不清楚，有些很可能是含了激素；有些是外擦一些激素药膏出现面部弥漫性的潮红，或者毛细血管扩张，或者是红斑疹同时面部烘热、干燥甚至瘙痒，这样一个状态的时候，我们有用苓甘五味姜辛夏杏汤的机会。这类的痤疮由于治疗的不恰当表现出一种上热的表现。为什么考虑到用这个方？这个方对于治疗面部的痤疮或者面部的激素依赖性皮炎，我们一定要抓住3个典型的特点：一是面部烘热，甚至是灼热；二是很干燥；三是瘙痒。这三个症状里面干燥为第一要点，如果没有很干燥用的机会就不多，第二个就是灼热感，其次是瘙痒，相对来说可有可无。单独抓住这一点还不行，因为苓甘五味姜辛汤治疗小青龙汤发汗以后导致的汗发之后，水饮没有完全发出去出现的一个变证，之后又出现一种胃热上冲熏其面加大黄这么一个状态，水饮证要抓住，往往通过患者的胖大舌、齿印、舌苔滑润或者白厚这个征象。当患者的干燥经过治疗消失了，苓甘五味姜辛汤要赶快换方，如果还选用这个方吃下去的时候你会发现效果不好，甚至导致面部变化加重了，这个很关键。这个时候我们可以改用当归芍药散或者其他的方，不能一直守方下去。
5.少阴病方证
第五个是少阴病方证，在治疗痤疮的时候也有机会用，像四逆汤、真武汤这类方用的机会比较多。一个28岁女性患者，年来诊，是以面部痤疮来诊，形体肥胖，胃有点不适，胃痛胃胀，口干但饮不多，大便干结，3~4天一行，面部可见比较多的丘疹、小脓疱。这个痤疮患者我们怎么治疗的呢？经过四诊之后发现患者明显疲倦，脉沉细重按无力，舌体胖大，舌质淡黯，苔白中厚这么一个状态。患者形体肥胖，很疲惫的状态来看痘痘，我们怎么去考虑处方？我给了一个四逆汤和真武汤的合方，用了附子、干姜、苍术、茯苓、龙骨、牡蛎、砂仁、半夏、厚朴、枳壳、炙甘草，就是四逆汤合真武汤去芍药、生姜加龙骨、牡蛎温潜，砂仁、厚朴、枳壳调理中焦。这么一个方来治疗痤疮，为什么没有针对局部加上一些金银花、连翘或者是蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁这些清热解毒的药？原因在于，第一这个患者症状非常疲倦，第二脉象比较弱。我们考虑用四逆汤合真武汤来扶阳、补虚，这个时候脸上的痤疮只是一个小的问题，真正的问题是正气的虚衰，这样的病人我们用大量的清热解毒药来治疗，不但皮疹没有缓解患者的正气会更虚。所以用四逆汤来治疗痤疮就必须从体质来考虑，不管皮损怎么样，患者表现这种身寒、畏冷、大便稀、四逆、疲倦、脉沉细而弱这么一个状态的时候，我们都可以用这个方。如果在四逆汤的基础之上又看到水湿的表现，比如说身体沉重、面色浮肿、肢肿、小便不利、舌体胖大、苔白厚、白滑润，这一个状态就可以用真武汤来扶阳、利水。不管皮损怎么样，临床上也可以看到虚阳在上，适当加些龙骨、牡蛎来潜降，这个时候我们可以不管痤疮皮疹或者根据具体情况稍微加上一两味药针对局部的皮疹，可以达到一个痤疮得愈，体质得到调整的一个结果。
6.厥阴病方证
第六就是厥阴方证，最常见的就是乌梅丸，临床上治疗痤疮也有机会。乌梅丸治疗厥阴病蛔厥，关键是上热下寒的一个状态——“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，表现的就是一个下寒和上热的状态。治疗痤疮我们主要是从体质上来考量的，不是从皮疹上面来考量的。现在临床观察很多人外表上很强壮，但是实际上是外强中干，因为长期的工作繁忙劳累，应酬也很多，喝酒，肠胃不好，容易拉肚子，这么一个状态，人也感到非常的疲倦，怕冷，手足冷，又表现的口干口苦，舌苔黄厚腻，这样一个寒热虚实错杂的状态就有用乌梅丸的机会。痤疮皮疹表现鲜红、色黯，都有机会使用，丘疹、结节、脓疱、囊肿型的，且油腻比较明显的，也都可以使用。这种寒热错杂和半夏泻心汤的区别在于，乌梅丸必虚，里面用了姜附桂，表现的更为虚衰，这是两个方证的区别。
整个来看，从太阳到厥阴六经的每一经其实都有相应的方证适用于痤疮。关键来说，我们之所以可以用那么多的经方来治疗痤疮，在于临床上把握患者的整体和局部皮损，从整体上去把握属于六经的哪一经。当一个患者来就诊的时候，我们首先看整体，整体的望闻问切特别是望诊很重要，做一个大致的三阴三阳的判断，判断以后再找出适合的方证，再结合局部的皮损进行辨证。
用经方治疗痤疮不等于说后世时方一无是处，后世时方也有不少的好方子，就如我们教材里面的方子，都有机会使用。但是当你熟练掌握经方以后会发现经方会更好用，碰到临床上一些复杂的情况，一定不要忘记合方使用。合方使用的基础是必须要掌握每个方的方证特点，不要用习惯以后一个方可以适应的硬要拿来两个方合方，这也不合适，最好还是要掌握好每个方证的特点，这个非常关键。基本上六经治疗痤疮我大概就讲了这些，可能有的地方讲得不足，大家听了以后尽量能够提出一些问题来指正一下，谢谢！
今天没有划重点。（PS：如果觉得文章不错，欢迎大家转发点赞）
文章内容摘自《医院皮肤科聚友会系列讲稿1：经方治疗皮肤病》，中国中医药出版社出版，作者/雒晓东。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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