美学/解剖的关联
Sheen称理想的鼻尖在斜面观应该有四个鼻尖点，他们在前面观时组成了一个菱形（图1）。
在一组25例的开放式鼻整形术中，先标记鼻尖的美学标志，再用25G针头蘸美兰戳进下方的鼻翼解剖结构上（图2），然后再切开鼻子。左右两个穹窿表现点就印到了穹窿部分和内外侧脚的连接线上。
暴露出来以后就可以看到鼻尖上区转折（S）和两侧鼻翼的中线连接处头侧相连。鼻小柱转折点(C)标记出了内侧脚和中间脚的联合处。我们迷惑侧面观上的鼻尖点（T），这没有解剖相关性。在我们一直改进手术技术以达到特定的美容目的的过程中，鼻翼软骨的穹窿切迹是个关键的体表标志。
穹窿切迹的外侧膝部标示出了中间脚和外侧脚的联合部，也就是穹窿表现点的位置。因此，穹窿重塑缝合跨越穹窿部分。相对应的，中间脚的内侧膝部可能体现出了Sheen的鼻小柱小叶联合点。
鼻尖缝合
从根本上说，设计者的鼻尖缝合技术是设计出来以实现特定的美学目的的，它们联合应用同样可以达到这个目的。尽管医生只选择这些缝合也可以产生想要的形态，鼻尖缝合操作可能会涉及如下步骤（图3）：
第一步，切除过多的外侧脚头端，缩减鼻尖体积，使得剩余的6mm宽软骨条更易缝合。
第二步，插入一个鼻小柱支架，将其与鼻尖缝合固定为一体，可以增加高度，阻止术后鼻尖下垂，尤其是微笑时下垂。
第三步，穹窿重塑缝合通过穹窿部曲度增加使得鼻尖更明显。
第四步，穹窿间缝合减少鼻尖宽度，同时鼻尖解剖菱形更规整。
第五步，穹窿平衡缝合对鼻尖的对称性予以微调。
第六步，外侧脚凸度缝合减少外侧脚的凸度。
第七步，鼻尖位置缝合通过提升和旋转鼻尖确保鼻尖上区转折显现。
基于25年、几千例缝合式鼻尖成型术的经验，建立起了一系列实用性的建议。首先，一贯性应用鼻小柱支撑是很重要的。它能提高稳定性、对称性和减少鼻尖下垂提高鼻尖高度。它也能阻止鼻尖倾伏。用这种方式可以以最小的努力换得最大的收获。应该总是用可吸收线缝合以减少感染。有色的线容易被看到。很多问题来自于张力过大。
“穹窿切迹”是穹窿重塑缝合的位置，所以认识它是能完美的应用该技术的关键部分。中间脚应该稍微“张开”，穹窿间缝合不应该缝合太紧。穹窿平衡缝合改善了对称性，降低了头侧边缘。鼻尖部位缝合塑造出了鼻尖上区转折，但是应该注意不要缝合太紧。手术过程应该用术中照片和画在手术设计图上记录下来，这些应该在以后的每次复诊时当做参照。这样手术因素和影响就很有说服力，它们对于每个外科医生都是一个有价值的自我学习的工具。基于长期的随访数据，鼻尖缝合在处理医生在鼻整形职业生涯中遇到的大部分的初次甚至二次鼻尖都很有效。
鼻尖精致移植物
TRG是添加在缝合后的鼻尖上的切除下来的不同形态的鼻翼软骨小片。尽管概念比较简单，这些移植物在鼻尖外科里还是表现出了很大的改善。TRG和其他取自鼻中隔软骨、耳甲软骨和肋骨的相对生硬的其他类型移植物不同。这些生硬的移植物在皮肤罩下有显著的作用，尤其在薄皮肤下会有明显的显露。从外科角度讲，生硬的移植物从手术最开始就被计划来塑造鼻尖解剖结构，它们都是结构性的。相反，TRG是覆盖了一薄层滑滑的软骨膜的柔软且韧的软骨，它们在薄皮肤下不易显露。TRG实质上是加在缝合后的鼻尖上以加强鼻尖美学，使其更加精致。如果鼻尖缝合后足够好了，就不需要TRG了。
本质上，它们的用处来自于在不同的鼻翼解剖和皮肤覆盖的厚度中达到理想的表面美学的需求。TRG使医生微调鼻尖内在大小、精确度和高度成为可能。或许，更重要的是，它们让我们使鼻尖菱形的各个面更精致成为可能。例如，应用一个折叠的盾形移植物可以让穹窿表现点（D）突出并且尾侧减低。在一个较深的穹窿移植物上盖上一个窄的菱形移植物可以创造出一个特定的鼻尖点(T)。根据皮肤罩的情况改变移植物的大小、锋利度和层数。所以，医生可以通过设计最细微的细节来获得完美的鼻尖。
TRG的类型
尽管每一个最普通的TRG都需要不同的技术，适应症也各异，它们还是有如下的共同特征：（1）它们都来自于切除下来的鼻翼软骨；（2）它们都是通过锐性切割塑形，没有挫伤或者压碎；（3）它们应用在鼻尖缝合完成之后；（4）它们都是通过5-0PDS（聚对二氧环己酮）缝线缝合到位；并且（5）它们对于表面美学的作用还要被重塑的皮肤影响。
穹窿部TRG
这些移植物设计出来突出显示穹窿表现点（图4）。
它们相对较小（8*4mm），放置在穹窿上方，覆盖在穹窿重塑缝合上。它们被缝合在四个点上：穹窿切迹的头侧和尾侧边。应用单层或者双层的移植物取决于想要表现的程度。穹窿部TRG基本的适应症是鼻尖需要突出表现和相对于鼻背有一点对比的患者（图5）。
下层的移植物可以稍微短些，产生一个横向的曲度，让鼻尖点（T）更明显。它本身的问题很少。在很薄的皮肤下显露的问题可以通过植入一层薄的筋膜避免。
盾牌TRG
这些是基本的“遮瑕膏”式的移植物，用来掩饰鼻尖不对称。现在都仿经典的“高尔夫球座”设计修剪它们的形状，背部边缘明确（图6）。
移植物的肩部缝合到穹窿切迹，确保移植物的背部边缘能产生每个穹窿表现点（D）。最普通的变化是放在盾牌移植后面使其更明显或者放在其前面产生更多鼻尖下小叶轮廓的“衬垫移植”。图7中展示了一个应用该技术放置了鼻尖移植物的患者的术中、术前和术后照片。
菱形TRG
这些移植物是菱形的，覆盖在整个鼻尖菱形区（图8和9）。它们在鼻小柱转角的位置和外侧脚头侧交界中线处缝合在每个穹窿切迹上。外科医师应用菱形TRG可以使鼻尖对比临近的外侧脚更鲜明突出。该技术的一个变化是这些移植物本身如何使用。长的移植物可以延伸到鼻小柱转折点之下，而短的移植物只能终止于鼻小柱小叶联合处。
折叠的TRG
这些移植物形态相似，都是长菱形，短边折叠在它们的最宽处（图10）。
它们在穹窿上1~2mm处保持一个直立的位置；移植物的肩部缝合到穹窿切迹处。固定缝线穿过移植物的每层，产生一个强劲的向穹窿尾端的弯曲。实质上，这个移植物将穹窿表现点向尾端推移，同时增加了表现力和高度（图11）。
皮肤盖回来，如果有必要，缝合起来以评估移植物的作用。这些移植物尤其强劲，它们的最大的变化是沿着它们的背部边缘分开。
联合TRG
任何的这些移植物的联合都可以达到特殊的美容效果（图12）。
因为盾牌移植可以提升，产生更明显的外观，穹窿移植物可以作为“帽子移植”放置在其后维持鼻尖对比度（图13）。
另一个重要的变化是多个盾牌移植和穹窿移植的应用以增加鼻尖总体体积。也可以先插入穹窿移植物再用一个菱形移植物覆盖上去以突出厚皮肤下的鼻尖菱形。
临床系列
回顾例连续的女性初次美容鼻整形术，很明显，放置TRG对于复杂性鼻尖是一个有用的解决方法。该研究剔除了男性患者，因为大部分男性患者以及种族患者（亚洲人和非洲裔美国人）是应用闭合入路，这些种族人群的超过95%是应用开放性支架鼻尖移植物。这个系列中的女性患者用到了如下四种鼻尖操作：闭合性经软骨切除（3%），开放性鼻尖缝合（36%），开放性鼻尖缝合并TRG（59%），和开放性支架鼻尖移植（2%）。在59例TRG中，种类差异和它们的使用频率如下：穹窿（3）、盾牌（22；14例双层和8例单层）、菱形（19）、折叠（8）和联合（7）。
应用是各异的。单层盾牌移植在遮盖不对称和不规则时很有效，而双层盾牌不但提供额外的精确度也有额外的长度。菱形移植物尤其能增加厚皮肤下的鼻尖菱形的整体精致。如果需要整体容积的增加，移植物的联合应用是个解决途径。这个系列中鼻尖重新修整的病例比较少，但是预计术后3年会有3%~5%的返修率。
鼻尖精致移植的效果
TRG的问题相对较少，主要是因为它们体现了鼻尖缝合技术的延伸和扩展，以致相对来说容易重复。TRG是叠加在缝合后的鼻尖上以使鼻尖特征更鲜明突出。如果它们的作用适得其反，去除移植物不会有任何副作用。如果皮肤超薄，在整个鼻尖上植入些筋膜以减少“挛缩外观”。如果皮肤较厚或者挛缩较重，增加另外的移植物（或者多层或者移植物类型）。有一个最差的病例，去除了TRG和中线缝合，插入了一个刚性的开放性鼻尖结构移植物。
结论
该“设计者”鼻尖技术，其中开放性缝合技术和TRG可以通过不同形式联合应用，为患者高度个性化的疗效提供了一个可靠选择。不同的TRG形态包括穹窿、盾牌、菱形、折叠和联合应用；它们可以和闭合性经软骨切除、开放性鼻尖缝合、开放性鼻尖缝合并TRG或者开放性支架鼻尖移植物联合应用。通过该技术，使得将患者的穹窿表现点、鼻尖点、鼻子高度、精致度和鼻尖容积以及大小和形态修整成一种特定的形态成为可能。
陈永译自《TipRefinementGrafts:TheDesignerTip》
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